標靶治療在癌症的用途

什麼是標靶治療 (Target Therapy)？
標靶治療是直接阻斷腫瘤細胞生長、繁殖，又稱作「導彈式治療」，能精準擊中癌細胞，避免傷害正常細胞，乳癌、肺癌、血癌、大腸直腸癌、肝癌等多種癌症都有藥物朝標靶療法研發。「標靶治療」替代化療，鎖定癌細胞攻擊，對乳癌、肺癌、大腸癌、腎臟癌、慢性骨髓性白血性病人效果特別好，可有效控制病情。



目前腫瘤標靶治療藥物作用方式分哪幾類？ (Target Therapy)？

1. 抗血管新生（anti-angiogenesis）的標靶治療，餓死癌細胞。
2. 阻斷癌細胞訊息傳遞（signal transduction）的標靶治療，阻止癌細胞增生。
3. 針對癌細胞表面抗原的標靶治療。
藥 名 作用原理 治療疾病 健保有無給付

紓癌特（Sutent） 抗血管新生 腎細胞癌 無

愛瑞莎（Iressa） 阻斷癌細胞訊息傳遞 非小細胞肺癌 有

賀癌平（Herceptin） 阻斷癌細胞訊息傳遞 乳癌 有

墨須癌（MabThera） 針對癌細胞表面抗原 惡性淋巴瘤 c

爾必得舒（Erbitux） 針對癌細胞表面抗原及阻斷 轉移大腸直腸癌 有

癌思停（Avastin） 抗血管新生 轉移大腸直腸癌、肺癌、乳癌 無

得舒緩（Tarceva） 阻斷癌細胞訊息傳遞 非小細胞肺癌 有



資料來源：台北榮總內科部血液腫瘤科主治醫師 趙大中 02-2875-7529／2875-7629


標靶治療的原理

　　標靶治療的原理則是希望針對癌細胞的突變、增殖或擴散的機轉，阻斷癌細胞生長或修復的作用；或是抑制腫瘤血管新生，達到抑制癌細胞生長、促進癌細胞死亡、防止癌細胞擴散的目的。

　　因此，它就像響尾蛇飛彈一般，是一種智慧型導彈，可以尋跡追蹤目標。因此能直接尋找癌細胞組織、特有的酶或分子、或針對癌細胞表面抗原等不同對象進行攻擊，直到殲滅目標為止。
　　
　　標靶治療的優點是不會「好壞通殺」，因此治療癌症時不再像傳統化學治療般會引起各種難過的反應，患者能接受更適當的治療劑量，而達到更好的治療效果。

誰適合標靶治療

　　標靶治療的藥物都是新藥，最老的藥也不過上市七、八年，雖然許多原本核准在某些癌症的藥物，後來發現也可以多方應用在其他的癌症治療上，但必須注意的是標靶治療在核准上市之初重點都不是用於「治癒」，反而是要用來延長末期患者壽命的。

　　因此剛發現有癌症的患者，如果是初期可以手術切除並且有治癒希望者，最好還是聽從醫囑，先採取開刀方式將癌症病灶切除，不要不敢動刀而想要直接使用標靶治療，否則反而可能會延誤病情，錯過治癒的黃金時機。

　　事實上，到現在為止效果最好的標靶治療藥物，最好的成效也不過是「延長壽命」、「降低復發率」，至今仍無「完全治癒」的報告，因此想要治癒癌症，還是得靠提早發現、提早治療才行。

標靶治療的現況

　　雖然「標靶治療」的作用說得很神奇，不過很遺憾地，並不是對所有的患者都能發揮療效。

　　像被許多肺癌患者視為最後一線生機的「艾瑞莎」，只有非小細胞癌的效果比較好，而即使說是「療效可達八成」，真正的結果也只能讓晚期的肺癌患者的壽命平均多延長4個月。

　　又例如「賀癌平」的乳癌治療效果則是能較傳統化療減少60％的復發率，看起來效果最好的「基利克」能讓bcr-abl突變融合基因的慢性骨髓性白血病患者存活期從5.6年延長到15年，而「Avastin」則能讓轉移性大腸癌的患者平均存活期延長到20.3個月。

至於肝癌的治療部分，手術完整切除腫瘤目前仍是肝癌的首要選擇，不過由於台灣的患者發現時多半比較晚期，因此，能利用手術整個切除肝癌病灶的患者不多。雖然肝臟移植也愈來愈常被使用；不過只有未發生轉移、且肝功能有一定水準以上的少數患者適用。

　　目前比較常用的是肝動脈血管栓塞治療(Transcatheter Arterial Embolization，簡稱TAE)和局部經皮酒精注射(Percutaneous Ethanol Injection簡稱PEIT)。前者是阻斷肝癌細胞血液來源，而後者是直接殺死肝癌細胞，另外還有放射線治療、化學治療。至於免疫治療、基因治療、仍屬於研究試驗之中。

標靶治療的藥物

目前臨床上已可使用的標靶治療藥物大約可分成3大類：
第1類：抑制血管新生(Anti-angiogenesis)；也就是所謂的「餓死癌細胞」的標靶治療。例如用於結腸癌的藥物Avastin(癌思停)和用於治療腎癌及可能用於治療肝癌的Sorafenib。
第2類：阻斷癌細胞訊息傳遞路徑的標靶治療。包括治療非小細胞肺癌的Iressa(艾瑞莎)、Tarceva、治療慢性髓性白血病和胃腸道結締組織腫瘤的Glivec(基利克)。
第3類：針對細胞表面抗原的標靶治療。例如治療惡性淋巴瘤的MabThera(莫須瘤)、乳癌的Herceptin(賀癌平)。

標靶治療治肝癌

　　那麼標靶治療也適用於肝癌嗎？雖然大家都對肝癌的標靶治療寄予厚望，但目前大部的藥物仍在臨床試驗的驗證之中，不過，最近的研究資顯示，已有幾個標靶治療藥物在肝癌治療上，對少數的病患有很好的療效。例如血管新生抑制劑中的（塞得）Thalidomide、Avastin(癌思停)、Sorafenib、訊息傳遞路徑抑制劑中的Tarceva等，都具有５～１０％的縮小腫癌機率，（指５～１０％的肝癌患者可能因藥物治療而腫癌明顯縮小）。另外也可以使２０～４０％不等的病患病情穩定３～６個月。

　　目前「Sorafenib」正在亞洲各國進行最大型的研究，台灣也在其中。「Sorafenib」是一種口服多激酶抑制劑，可同時阻止腫瘤生長並抑制腫瘤血管新生擴大。是初步看來，患者用藥後腫瘤明顯縮小5％至10％，有約30％至40％的患者治療後能保持病情穩定3到6個月，看起來效果很值得期待。很可惜的是，醫學界目前尚不清楚為何只有少數的肝癌病患會有明顯的療效，也無法預測那些病患因為某一個治療會得到好處。

　　由於肝癌患者多半都是慢性肝炎演變，患者多數合併肝硬化，造血等各項功能不佳，若要使用化學治療，因要考慮擔心患者其他的器官功能是否能負荷，在使用劑量上往往較難達到有效劑量，因此化學治療的效果也不太好。

　　不過，由於肝癌是國人第二大癌症死因，光是有三到四成的患者病情可以維持穩定半年是不夠的，現在要突破的治療盲點，在於要找出最多患者體內擁有、特異性更高的標靶目標，或者是針對不同型的肝癌找出不同的標靶，相信一定能提高治療效果。

　　當然如果沒有在核准給付的適應症項目內者，但國外研究認為具有效果的其他癌症患者想要使用，也可以請醫師開藥，不過必須自費，每個療程的費用都高達數十萬到百萬元不等。

　　值得期待的是，隨著更多的標靶治療藥物開發出來，更多臨床治療經驗的累積，未來可以讓更多病患適用於標靶治療。

標靶治療適用時機

　　理論上，每個癌病可能都有不同標靶治療，每個病人所適用的標靶治療藥物也可能不同，而目前可用的標靶治療藥物，都不是用在癌症第一線治療，通常都是核准使用在癌症已經發生轉移，或是化學治療無效後才能使用。

　　根據現在的臨床報告資料，衛生主管機關對各個不同藥物通過了不同的適應症。例如：基利克(Glivec)適用於慢性骨髓性白血病患者、艾瑞莎(Iressa)用於第三線非小細胞肺癌轉移，且經兩次化療無效的患者、莫須瘤（MabThera）適用於復發或對化療無效的低惡性Ｂ細胞非何杰金氏淋巴瘤及瀰漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤，同時必須符合這些適應症，健保才會給付。

寄予未來新方向

　　「能精準地只消滅癌細胞而不損傷到正常組織」是全球醫界治療癌症時所追求的終極目標，也是所有醫師和患者都夢寐以求的事。也因此，治療目標愈來愈明確的標靶治療已經成為癌症治療最熱門的項目之一。

　　從7、8年前第一個標靶治療藥物核可上市到現在，在科學家不斷的更迭創新中，歷經了人類基因圖譜大解碼，以及快速分析的檢查儀器的發展，無論是在基因診斷或是分析生化反應等，都能更快速且精確地發現癌細胞和正常細胞之間的差異。

　　可以預見的是，未來醫學研究或許會進入「個人化標靶治療」，依據個人不同體質所產生的癌症特質，尋找屬於個人的異常標靶，如果這一天真的到來，癌症的治療也許只要啟動標靶治療，就能有效地把發生變異的癌細胞通通消滅，讓我們有機會永遠向癌症說再見。

目前的標靶治療主要有三種：（綜合手邊資料與中時相關報導）
1. 血管新生抑制劑：
 癌思停（Avastin），抑制血管新生
2. 癌細胞表面接受器的抑制劑：
 賀癌平（Herceptin），抑制HER 2
 爾必得舒（Erbitux），抑制EGFR
 莫須瘤（MabThera），抑制癌細胞表面抗原（CD-20）
3. 癌細胞細胞內的小分子抑制劑：
 Tyrosine kinase inhibitor（TK I），得舒緩（Tarceva）和艾瑞莎（Iressa）
 基利克（Glivec）抑制bcr-abl基因

特別再解釋一下，目前我所接受的血管新生抑制劑：癌思停（Avastin）是癌症治療的新領域，已經有第三期的臨床試驗證實可以有效增加非小細胞肺癌和轉移性乳癌患者的腫瘤緩解率（response rate），並可延長病患的存活期（survival），因此美國食品及藥物管理局（FDA）已於2006年10月核准癌思停（Avastin）用於非小細胞肺癌，歐盟也於2007年核准癌思停（Avastin）用於轉移性乳癌患者，也就是說，除了大腸直腸癌適用新藥之外，像是肺癌與乳癌在國外也已經逐步應用新藥作為治療，相信這個消息對於癌友來說，有了新的治療機會就等於有了新希望，我相信，在科技的進步之下，會有越來越多的機會與希望出現的…




什麼是標靶治療？
與既有的腫瘤化學治療不同，「標靶治療」（Targeted Therapy）是直接阻斷腫瘤細胞的生長、繁殖，因此又稱為「導彈式治療」，發展的目標是希望能精準地擊中癌細胞，避免傷害正常細胞，包括肺癌、血癌、大腸直腸癌、腎癌，以至於肝癌等多種癌症，都陸續有標靶療法的藥物被研發。
目前腫瘤標靶治療的標的及藥物可概括分為分3大類，包括第1類阻斷癌細胞生長受體與訊息傳遞的標靶治療，如：艾瑞莎用於治療非小細胞肺癌；賀癌平（Herceptin，Trastuzumab）用於治療乳癌；爾必得舒用於頭頸癌、轉移大腸癌等；以及用於治療慢性髓球性白血病與胃腸道結締組織腫瘤的基利克（Glevic)。
第2類是抗血管新生的標靶治療，如癌思停（Avastin）、Thalidomide（如用於多發性骨髓瘤）等。
第3類是針對細胞表面抗原的標靶治療，如Rituximab (Mabthera)用於CD20陽性之惡性淋巴瘤。
標靶治療效果 有人種差異
標靶藥物的問世不僅帶給臨床醫師與病患更多的治療選擇與希望，而且更具有意義的是經由這些藥物的臨床使用，揭露了肺癌在東西方人種上的成因與治療上的差異。
艾瑞莎在問世之初曾造成全球矚目，東西方肺癌醫療專家無不對標靶藥物賦予高度期待，但臨床使用經驗顯示，艾瑞莎對西方人的療效遠不如以肺腺癌為主要族群的亞洲肺癌病人。
尤其是不抽菸、女性肺腺癌患者，使用艾瑞莎等肺癌標靶藥物，多半能比接受傳統化療有更好的效果。也激勵國內醫界更積極催生國人專屬的肺癌治療原則，而不再完全依循西方人的治療觀點。
合併用藥為未來可能趨勢
不過，「標靶治療」並不能完全取代既有化療，二者各有長處。化學治療現階段仍適用於一般患者，而「標靶治療」適用於特別的病患族群，尤其是有明確基因突變的非小細胞肺癌病患。腫瘤的致癌途徑並非單一成因，常常是極為複雜的，因此發展合併治療的方式將是未來使用標靶治療藥物可能的方向。
標靶治療的優點在於運用致病原因有關的分子生物學知識，發展出具專一性、安全性的治療方式。不過，這些抗癌新藥的研發也常在臨床上帶給病患迷思，急著要使用標靶新藥。但「腫瘤沒有靶，標靶治療就難奏效」，假使不適合的患者，非但無益更可能有害，治療還是應以既有化療為主。
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BOX:
肺癌有那些危險因子？
不論肺癌治療如何突飛猛進，「預防永遠勝於治療」。台灣男性肺癌中有超過6成是癮君子，顯示吸菸還是肺癌的主要危險因子。
吸菸對健康的危害不僅顯著而且難以擺脫，主要是因為菸品中有3千多種有害物質，吸進去有些就長期積存肺內。統計顯示，1天吸半包到1包菸，10年後罹患肺癌風險是不吸菸者的10倍，1天2包（或以上）10年後的罹癌風險就是20倍。
而為什麼不吸菸的人也會得肺癌？原因還不是很清楚，但如果有肺癌家族史，或者因職業關係長期吸入粉塵、石棉或二手菸，或接觸其他致癌物等，都是可能引發肺癌的潛在因子。有肺癌家族史的民眾，建議每年接受1次電腦斷層檢查，以期能早期發現病灶及早治療。
Ｑ＆Ａ
Ｑ：化學藥物治療肺癌比較有效，還是目前的標靶藥物治療肺癌比較有效？
Ａ：依照肺癌的型態不同，治療效果也會有不同。一般來說東方女性、不吸菸、肺腺癌、與有基因突變的患者，對標靶藥物的反應較好。但也有的患者要用一般化療藥物才會有效。
Ｑ：口服型態的肺癌化療藥物效果會不會比注射型的化療藥物差？
Ａ：部分藥物的口服劑型的確在強度上會略低於注射型藥物（如肺癌手術後的輔助化療藥物「友復(Uracil-Tegafur)」）。但一般來說，「溫諾平」的口服與注射型效果差異不大，而口服型的藥物具有給藥方便的特性，患者用藥時不一定要在醫院、也不需要住院，但需要留意副作用評估。
Ｑ：肺癌可以經由藥物治療而根治嗎？健保有給付嗎？
Ａ：臨床上的確曾有患者單接受第1線化療藥物，治療病情控制穩定超過5年，也有少部分患者對標靶藥物反應很好，在藥物的治療下腫瘤獲得長期控制。目前肺癌新化療藥物健保都有給付，但標靶藥物如「艾瑞莎」、「得舒緩」則有條件核准為第3線治療藥物。
Ｑ：肺癌如果已經無法手術治療，是不是表示長期存活下來的機會不高？
Ａ：假使有機會接受手術治療，多半代表發現的早，預後也會較好。但不能接受手術的病人還可依身體狀況選擇化學治療或放射線治療，未必就完全沒有機會。而有不少病人擔心手術會讓腫瘤細胞擴散，這是錯誤的認知。手術後的復發一般都是手術前早已發生，但偵測不到的微轉移引起的。
Ｑ：怎麼知道我有沒有肺癌？
Ａ：初期肺癌幾乎沒有症狀，透過Ｘ檢查有助於發現肺葉邊緣0.5到1公分內的病灶；痰液細胞學檢查可幫助診斷肺中央病灶。電腦斷層檢查有助發現肺內更小病灶。此外，如果有以下情形則有肺癌的可能，更應及早就醫檢查：長期咳嗽不癒、持續胸痛、咳嗽帶血、氣喘或哮喘、肺炎或支氣管炎一再發作、頭部或臉部腫脹、體重減輕、疲倦等。
Ｑ：如何避免罹患肺癌？
Ａ：不抽菸、避免二手菸、少接觸環境中的化學污染物質，如果家族中有人曾經罹患肺癌，建議每年應接受1次檢查。
Ｑ：戒菸之後是不是就可以避免罹患肺癌？
Ａ：答案是否定的。戒菸之後罹患肺癌的機率仍然存在，只是機率會逐年減少，但仍不能掉以輕心。知名義工孫越就是戒菸20年後得到肺癌。幸而發現的早，手術後得以痊癒。按最新研究資料顯示，假使1天抽1包菸抽20年，戒菸後5到9年罹癌風險為不吸菸者7倍，10到14年後仍有5倍，15到19年還有3倍風險，戒菸20年，罹患肺癌風險仍為不吸菸者的1.7倍。所以，最要緊的還是不要吸菸，如果現在吸菸就早1天戒掉。
（本文轉載自全民健康基金會出版之《好健康》雜誌第2期）